Методика. Проба заключается в проведении дозированной физической нагрузки, которую больной выполняет в заданном ритме поднимаясь и спускаясь по двухступенчатой лестнице. Длительность нагрузки 1,5 минуты. Эта проба называется двухступенчатой пробой Мастера.. Ритм и скорость подъемов по ступеням определяется с помощью метронома. ЭКГ регистрируется до нагрузки, затем сразу после нагрузки и последовательно через 2, 4, 6, 10, 15 мин. после нее. Число восхождений по лестнице определяют по таблице.

Иногда пи отсутствии изменений ЭКГ в ответ на обычную пробу Мастера, проводят так называемую двойную пробу Мастера. При этом нагрузка увеличивается вдвое за счет увеличения времени ее выполнения до 3-х минут.

При оценке результатов пробы следует иметь ввиду, что она не отличается специфичностью для выявления коронарной недостаточности и нарушений ритма. Изменения ЭКГ, наблюдаемые во время физической нагрузки, не всегда четко соответствуют изменениям артериального давления и частоте пульса.

Кроме того, существуют другие факторы, такие, как эмоциональное состояние исследуемого и его тренированность, которые могут оказывать влияние на результаты пробы и на любые попытки стандартизировать ее.

Проба технически проста, не требует сложной аппаратуры.

Оценка пробы проводится аналогично другим тестам с физической нагрузкой.

Велоэргометрия

Работоспособность человека зависит от многих факторов: пол, возраст, вес тела, телосложение, уровень тренированности, состояние центральной нервной системы, сопутствующие заболевания и т.д.

С учетом вышесказанного, для определения адекватной нагрузки можно ориентироваться по максимальному увеличению частоты сердечных сокращений, рассчитанному по формуле: 220 - число лет исследуемого.

При проведении велоэргометрической пробы принято пользоваться специальной таблицей, в которой указана максимальная (100%) и субмаксимальная (75%) частота сердечных сокращений для различных возрастных групп мужчин и женщин, рассчитанная по проценту потребления кислорода.

Существуют несколько методик проведения велоэргометрии.

Наиболее часто применяются проба с непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузкой и проба с прерывистой возрастающей ступенчатой нагрузкой.

Применение пробы с непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузкой целесообразно для определения толерантности к физической нагрузке (исключая больных с точно установленным у них диагнозом коронарной недостаточности), а также для выявления скрытой коронарной недостаточности у больных с нечеткой клинической картиной.

Проба с прерывистой возрастающей ступенчатой нагрузкой проводят с целью определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с коронарной недостаточностью.

Методика: исследование на велоэргометре наиболее рационально проводить до приема пищи, натощак. После предварительной регистрации обычной ЭКГ обследуемый выполняет нагрузку по выбранной в данном конкретном случае методике.

Во время исследования и в течение 10-15 мин. после прекращения нагрузки анализируются электрокардиограмма, частота сердечных сокращений (по ЭКГ), артериальное давление. Контроль за ЭКГ на осциллоскопе осуществляется постоянно. Обязательно учитываются субъективные ощущения и общее состояние пациента.

При отсутствии клинических и электрокардиографических критериев для прекращения теста основным показанием для окончания данной пробы является достижение пульса 75 % от максимального числа сердечных сокращений для данного возраста, исходя из формулы: 220 - число лет исследуемого (для здоровых) или увеличение пульса до субмаксимальной частоты сердечных сокращений по таблице К. Андерсена (для больных).

Таблица 2

Тредмил–тест

Для точного дозирования физической нагрузки может использоваться тредмил - "бегущая” дорожка с регулируемой скоростью ее движения и углом подъема.

Распределение нагрузки для человека при проведении тредмил-теста считается более физиололгичным, чем при велоэргометрии.

Методика: исследование проводится натощак, до приема пищи. Для достижения намеченной максимальной частоты сердечных сокращений при проведении тредмил-теста используется непрерывная ступенчатая нагрузка. Значения намечаемой предельной частоты сердечных сокращений в зависимости от возраста и физической тренированности определяются по специальной таблице.

Программа проводимой нагрузки состоит из нескольких стадий, дозированных по скорости движения дорожки и углу подъема последней, включающие нулевую и половинную, которые используются при выявлении резко ограниченной физической активности.

Стадия работы на тредмиле и ее дозировка определяются также по специальным таблицам.

Исследуемые параметры те же, что и при проведении велоэргометрии с их контролем после каждой стадии на 1, 3, 5, 10  минутах и, при необходимости, на 15 и 20 минутах восстановительного периода.

Ортостатическая проба

Показания:  для выяснения у спортсменов патогенеза дистрофии миокарда, наличия нейроциркуляторной дистонии.

Исследование:  исходная ЭКГ регистрируется у обследуемого спортсмена в положении лёжа. Повторная запись проводится в положении стоя через 8 минут после перехода в вертикальное положение.

Оценка: нормальной реакцией у спортсменов на изменение положения тела по данным ЭКГ является повышение ЧСС, рост амплитуды зубца Р, поворот электрической оси сердца вправо, снижение амплитуды зубцаТ. При значительном преобладании симпатотонуса ЧСС повышается более чем на 50% от исходной, резко снижается амплитуда и отмечается инверсия зубца Т.

Для уточнения некоторых аспектов патогенеза дистрофии миокарда у спортсменов рекомедуется проведение ортостатической пробы после пробы с блокадой бета-адренорецепторов. При этом значительное снижение выраженности отрицательной динамики зубцов Т на ЭКГ после блокады бета-адренорецепторов свидетельствует об участии адренергических нейрогормонов в формировании нарушений процесса реполяризации миокарда.

Относительное понижение симпатических влияний (на фоне повышенной холинергической активности) выявляется при проведении ортостатической пробы после фармакологических проб со стимуляцией бета-адренергических рецепторов (Изадрина) и с блокадой холинергических рецепторов (Атропин).

Проба с гипервентиляцией

Гипервентиляционную пробу проводят утром натощак. Перед исследованием регистрируют исходную (контрольную) ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях в положении больного лежа. Затем больной должен сделать 20-30 форсированных глубоких вдохов и выдохов с большой частотой без перерыва в течение 20-30 сек.; сразу же после этого регистрируют электрокардиограмму.

Механизм пробы состоит в появлении гипокапнии, респираторного алкалоза и возникновении в связи с этим временного снижения содержания калия в миокарде, а также нарушения диссоциации оксигемоглобина.

Проба с задержкой дыхания

Эта проба применяется для выявления скрытой коронарной недостаточности, а также для определения устойчивости организма к гипоксии.

Назначают пробу с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и - реже - на выдохе (проба Генчи).

Методика: при проведении пробы Штанге сидящий на стуле исследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Длительность задержки дыхания определяется по секундометру.

У здоровых минимальная продолжительность задержки дыхания составляет 30 сек. ЭКГ - исследование проводят до задержки дыхания (контрольное) и сразу же после выдоха.

Пробу Генчи проводят в положении больного лежа. После максимального вдоха делается максимальный выдох и дыхание задерживается минимально на 25-35 сек. ЭКГ - исследование проводится также до и после задержки дыхания.

Синокаротидная проба

Применение пробы считается целесообразным для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений на ЭКГ.

Основана на рефлекторном повышении тонуса блуждающего нерва.

Методика: после регистрации исходной ЭКГ производится давление на каротидный синус в течение 30-60 секунд при повороте головы в противоположную сторону.

Надавливание производится с одной стороны (предпочтительнее справа) там, где на уровне верхнего края гортани пульсирует сонная артерия. Давление массирующими движениями по направлению кзади и к середине.

Пробу проводят под непрерывным ЭКГ-контролем. При появлении эффекта или ухудшения состояния больного проба немедленно прекращается.

Раздражение каротидного синуса вызывает функциональные изменения на ЭКГ - уменьшение числа сердечных сокращений, уменьшение амплитуды зубца Р, увеличение P-Q, увеличение амплитуды зубца Т, небольшой подъем ST.

Появление отрицательных Т ("коронарного” типа) при проведении пробы следует рассматривать как признак коронарной недостаточности, что является следствием гиперактивности депрессорных нервов, которые приводят к гипотензивному эффекту и вторичной гипоксии миокарда.

Проба противопоказана при остром или подостром инфаркте миокарда или нарушении мозгового кровообращения, выраженном атеросклерозе мозговых сосудов, нарушениях атриовентикулярной или синоаурикулярной проводимости.

В основном эту пробу используют с целью купирования приступов суправентикулярной тахикардии,а также для замедления ритма при неясном происхождении тахикардии. Следует, однако, иметь ввиду, что проведени пробы чревато развитием сердечных осложнений, поэтому проводить ее надо с большой осторожностью и только по строгим показаниям.

Проба Ашнера (глазно-сердечный рефлекс)

Применяется для дифференциальной диагностики ЭКГ- проявлений пароксизмальной тахикардии. Основана на рефлекторном повышении тонуса блуждающего нерва.

Методика: после регистрации исходной ЭКГ производится давление на глазные яблоки в течение не более 10 секунд ниже надбровных дуг больного, находящегося в горизонтальном положении, после чего регистрируется повторная ЭКГ.

В ряде случаев приступы суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии прекращаются при применении этой пробы, что находит отражение на ЭКГ.

При проведении этой пробы необходима осторожность, так как рефлекторное возбуждение блуждающего нерва может вызвать синоаурикулярную блокаду, атриовентрикулярный ритм, миграцию водителя ритма, экстрасистолию, а в редких случаях остановку сердца на 30 и более секунд.

Удлинение интервала P-Q на 0,04 сек. и более при проведении пробы Ашнера может указывать на возможную активную фазу ревмокардита у больных с неясной клинической картиной.

Проба Вальсальвы.

Применяется для определения явлений перегрузки правых отделов сердца и застоя в малом круге кровообращения при митральных пороках.

Методика: после регистрации исходной ЭКГ в положении больного на спине с приподнятым изголовьем на 300 ему предлагается сделать максимальный вдох; затем, закрыв ноздри, сделать максимальный выдох через резиновую трубку, соединенную с ртутным манометром Ривароччи, с последующей небольшой задержкой дыхания.

Повторная регистрация ЭКГ проводится на высоте натуживания, непосредственно вначале свободного дыхания и затем еще через 5 минут.

У здоровых лиц при проведении этой пробы во время натуживания происходит подъем внутригрудного давления и уменьшение притока крови к правым отделам сердца из обеих полых вен. Одновременно уменьшается приток крови к левому желудочку. При этом ударный объем сердца уменьшается, а минутный объем крови увеличивается, артериальное давление снижается. После начала свободного дыхания гемодинамические показатели выравниваются.

У здоровых людей во время натуживания на ЭКГ наблюдаются следующие изменения:

1.        Увеличение числа сердечных сокращений;

2.        Увеличение амплитуды зубца Р во II, III, AVF отведениях и уменьшение его амплитуды в I отведении.

3.        Уменьшение длительности интервала PQ.

4.        Уменьшение амплитуды зубца R в I и II, увеличение его амплитуды в III отведениях и зубца S в отведении I , при уменьшении общей амплитуды комплекса QRS.

5.        Уменьшение амплитуды зубца T в отведении I и ее увеличение в отведениях II, III, AVF.

6.        Исчезновение зубца Q вследствие уменьшения наполнения желудочковю

7.        Исчезновение зубца R в отведении V1 при неполной блокаде правой ветви пучка Гиса.

У больных изменение гемодинамических показателей при проведении этой пробы отличаются от их изменений у здоровых. При застое в малом круге кровообращения в период натуживания размеры сердца не уменьшаются, артериальное давление не снижается, так как в это время из легочных сосудов поступает значительный объем крови. На ЭКГ признаками патологической реакции является появление во время натуживания нарушений проводимости и возбудимости, увеличение зубца Р свыше 0,3 мм, его уширение и деформация; инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведении I.

Проведение этой пробы противопоказано больным с митральным стенозом в сочетании гипертоническим синдромом, ввиду возможности повышения внутричерепного давления, а также больным, склонным к кровохарканию.

Психоэмоциональная проба

В качестве диагностических пробу больных ИБС с успехом используются дозированные нагрузки под контролем ЭКГ, моделирующие определенные жизненные ситуации. Среди них известны психоэмоциональная, холодовая с гипервентиляцией легких.

Моделирование психоэмоционального напряжения у больных ИБС может индуцировать клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда. При этом необходимо использовать последовательно различные способы создания психоэмоционального напряжения.

Наиболее доступными и простыми являются арифметический счет в уме, составление слов и предложений. Психоэмоциональные пробы проводятся в изолированной комнате при зашторенных окнах. Должны быть исключены шум и другие помехи, отвлекающие обследуемого.

Арифметический счет в уме. Обследуемый должен сосчитать от 17, прибавляя по 17, до 1003 в течение 3-х минут. В наушниках каждые 2 секунды слышен щелчок метронома. В случаях ошибок дается "порицание” светом (зажигается лампа) и звуком (включается звонок).

Составление предложений. Обследуемый должен составить максимальное число предложений определенного порядка.

Составление слов. Обследуемый должен составить не менее 7 слов, состоящих из 7 букв, в течение 2-х минут.

Несмотря на то, что психоэмоциональные пробы достоверно менее чувствительны по сравнению с велоэргометрией, встречаются больные, у которых при отрицательной велоэргометрической пробе психоэмоциональная проба оказывается положительной.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Введение фармакологического препарата изменяет метаболизм сердца, регуляцию его деятельности, что специфическим образом отражается на ЭКГ и позволяет делать определённые выводы (рис. 1)

Рисунок 1  Динамика зубца Т при положительных фармакологических пробах у спортсменов с дистрофией миокарда разного генеза.

А. КАЛИЕВАЯ ПРОБА

Показания: Проводят при выявлении на ЭКГ нарушений процессов реполяризации для дифференцирования функциональных и органических изменений миокарда, а также при выявлении экстрасистолической аритмии для определения её генеза.

Исследование: проводят утром натощак, регистрируется исходная ЭКГ. Затем обследуемый принимает Хлорид Калия из расчёта 1г на 10кг массы тела. Во избежания диспепсических нарушений из-за раздражения слизистой желудка Хлорид Калия дают с киселём, молоком или томатным соком (около 100 мл). Повторную запись производят через 60 и 90 минут после приёма препарата.

Пробу не следует проводить спортсменам с атриовентрикулярной блокадой сердца, желудочно-кишечными нарушениями.

Оценка: 

-           если отрицательные, бифазные, уплощённые зубцы Т после приёма препарата стали

-           положительными, то эти изменения были обусловлены недостатком Калия;

-           при ишемических изменениях введение Калия не нормализует процессы реполяризации;

-           если после приёма Калия количество экстрасистол уменьшилось или они полностью исчезли, то нарушения возбудимости были обусловлены недостатком Калия.

При длительном лечении препаратами Калия необходим контроль его концентрации в крови и повторная запись ЭКГ для предотвращения возможного развития гиперкалиемии.

Б. ПРОБА С БЛОКАТОРАМИ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Показания: для выяснения у спортсменов патогенеза дистрофии миокарда и экстрасистолической аритмии, особенно на ранних стадиях развития.

Противопоказания:   выраженная брадикардия, нарушения синоарикулярной и атриовентрикулярной проводимости.

Исследование: исходная ЭКГ записывается утром натощак. Затем обследуемый принимает 0,04 г Индерала (Обзидана, Анаприлина). Повторная запись ведётся через 60–90 минут.

Оценка:

-          если изменения зубца Т и смещение сегмента ST после приёма бета-блокаторов нормализовались, то эти изменения были обусловлены повреждающим действием катехоламинов;

-          уменьшение числа экстрасистол или их полное исчезновение после пробы указывает на участие катехоламинов в их формировании.

При положительном результате пробы бета-блокаторы являются ведущими препаратами курса лечения. В процессе лечения необходимо проводить контрольную ЭКГ.

В. ПРОБА СО СТИМУЛЯЦИЕЙ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Показания:  для выявления у спортсменов генеза дистрофии миокарда, особенно на поздних стадиях, когда отмечается или снижается секреция адреналина и его предшественников, или их повышенное выделение из организма.

Противопоказания: пробу не следует проводить у спортсменов с тахикардией, с экстрасистолической аритмией.

Исследование:  записывается исходная ЭКГ, затем обследуемый принимает под язык 5 мг (1 таблетку) Изадрина. Повторная запись ведётся на 10-й, 15-й и 30-й минутах после приёма Изадрина.

Оценка:

-           если после приёма Изадрина смещение сегмента ST и изменения зубца Т нормализовались, то эти изменения были обусловлены понижением симпатотонуса.

-           у спортсменов с нормальной секрецией катехоламинов введение Изадрина может вызвать углубление зубца Т и сегмента ST.

Г. ПРОБА С БЛОКАДОЙ ХОЛИНЭРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ

Показания: для дифференцации у спортсменов функциональной и органической природы атриовентрикулярной блокады, для выявления природы слабости синусового узла, для выяснения генеза изменений зубца Т и сегмента ST.

Противопоказания: не рекомендуют проводить у спортсменов с экстрасистолией, синусовой тахикардией.

Исследование: записывается исходная ЭКГ, затем обследуемому внутримышечно вводят 1 мл 0,1% Атропина Сульфата. Повторная регистрация ЭКГ ведётся на 15-й, 30-й, 45-й и 60-й минутах.

Оценка: 

-           при функциональном нарушении атриовентрикулярной проводимости из-за повышенного тонуса блуждающего нерва отмечается укорочение длительности интервала РQ на 15-й, 30-й и 45-й минутах, максимум укорочения приходится на 45-ю минуту. При органических нарушениях длительность интервала РQ практически не меняется.

-           при синдроме слабости синусового узла введённый на фоне брадикардии Атропин не вызывает учащения сердечного ритма. Если после введения Атропина на фоне брадикардии ЧСС будет превышать 90 раз в минуту либо если прирост ЧСС составляет более 30%, то синдром слабости синусового узла отсутствует.

-           если нарушения процесса реполяризации были обусловлены повышенным тонусом блуждающего нерва, то после введения Атропина отмечается нормализация этих элементов.

Д. ПРОБА С НИТРОГЛИЦЕРИНОМ

Показания:  для выявления скрытой коронарной недостаточности, при наличии болей в области сердца.

Исследование:  регистрируется исходная ЭКГ. Затем обследуемый принимает под язык 0,5 мг (0,5-1 тбл.) Нитроглицерина. Повторная ЭКГ регистрируется на 5-й и 10-й минутах после приёма Нитроглицерина. Пробу проводят натощак. Обследуемый должен находится в горизонтальном положении.

Оценка:

-           при наличии коронарной патологии изменения сегмента ST и зубца Т после приёма Нитроглицерина исчезают, болевой синдром уменьшается или полностью устраняются.

-           если изменения процесса реполяризации имеют другой генез, то приём Нитроглицерина их не устраняет.

Скачать полный текст статьи